É comum encontrar pacientes que, após anos de acompanhamento com um médico de confiança, descobrem que ele não faz parte da rede credenciada do plano de saúde. Essa situação gera dúvidas importantes: será que o plano pode recusar pedidos de exames, tratamentos ou laudos feitos por esse profissional? A resposta pode surpreender — e te proteger de injustiças.
O plano pode recusar um pedido de um médico particular?
Não. O simples fato de o médico não estar vinculado à rede credenciada não invalida a sua prescrição ou recomendação médica. Ou seja, o plano de saúde não pode recusar um pedido de exame ou tratamento apenas porque foi feito por um profissional fora da rede.
A Justiça já reconhece que a relação de confiança entre médico e paciente deve ser respeitada. O conhecimento que o profissional tem do histórico do paciente, seu acompanhamento constante e a credibilidade construída ao longo do tempo tornam essa relação valiosa — e juridicamente válida.
Mas o plano deve pagar pela consulta?
Essa é outra questão importante. A escolha de um médico fora da rede credenciada é um direito do paciente, mas não obriga a operadora a custear a consulta particular. O que isso significa, na prática? Que o plano pode negar o reembolso da consulta, mas não pode recusar o pedido médico feito durante ela, desde que os procedimentos solicitados estejam cobertos pelo contrato ou pelo Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Direitos do paciente em foco
A liberdade de escolha do profissional que irá acompanhar sua saúde é garantida ao paciente. O plano de saúde pode oferecer uma rede de médicos, mas não pode interferir na decisão de quem o paciente deseja consultar fora dessa rede.
Por isso, se você consultou um médico particular e ele prescreveu exames, tratamentos ou procedimentos cobertos pelo plano, a operadora deve cumprir essa cobertura — desde que dentro das regras contratuais.
Vale destacar: caso a operadora negue indevidamente a cobertura alegando que o pedido veio de um médico não credenciado, essa negativa pode ser contestada judicialmente.
Se você tiver dúvidas ou se sentir lesado por uma negativa do plano, o ideal é procurar orientação com um advogado especialista em Direito da Saúde. Esse profissional poderá analisar seu contrato, o pedido médico e garantir que seus direitos sejam respeitados.
A Dra. Carolina Di Marzio é advogada especializada em Direito Médico e da Saúde. Atua na defesa de pacientes e profissionais da área, garantindo segurança jurídica em questões relacionadas a planos de saúde, negativa de cobertura, responsabilidade médica e comunicação profissional.
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