Uma das práticas mais comuns — e também mais abusivas — cometidas por operadoras de planos de saúde é a negativa de cobertura com base em critérios administrativos, contrariando uma prescrição médica formal. Em muitos casos, essa recusa é ilegal.
É importante entender: quem tem competência técnica e legal para indicar tratamentos, medicamentos ou procedimentos é o profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente — e não a operadora do plano.
Quando o plano de saúde comete abuso?
A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o plano:
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Recusa procedimento com base apenas no fato de não constar no Rol da ANS, mesmo havendo prescrição médica fundamentada;
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Substitui o tratamento indicado pelo médico por outra opção da rede, sem justificar tecnicamente a mudança;
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Alega motivos administrativos ou genéricos para recusar a solicitação, sem análise individualizada do caso clínico.
Essas práticas desconsideram o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, ambos garantidos pela Constituição e pela jurisprudência consolidada dos tribunais.
O que diz a legislação?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido reiteradamente que o Rol da ANS é uma referência básica, mas não pode ser tratado como uma lista exaustiva. Quando há indicação médica devidamente justificada, especialmente para tratamentos essenciais, o plano deve respeitar essa orientação.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor prevê que cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas nulas de pleno direito. Nesse contexto, negar cobertura com base em critérios administrativos, ignorando a orientação do médico, é prática abusiva e passível de contestação judicial.
O que fazer diante de uma negativa?
Caso você tenha recebido uma negativa mesmo com laudo médico, é fundamental:
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Solicitar por escrito o motivo da recusa;
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Reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade do tratamento;
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Buscar orientação jurídica especializada.
Em muitos casos, é possível garantir o acesso ao tratamento rapidamente, inclusive por meio de medidas judiciais urgentes.
Se você se encontra em uma situação semelhante ou conhece alguém que esteja enfrentando esse tipo de negativa, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar o caso com precisão.
A Dra. Carolina Di Marzio atua exclusivamente na defesa dos direitos de beneficiários de planos de saúde, oferecendo orientação jurídica individualizada e estratégica.
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