Quando um paciente se depara com a negativa de um tratamento pelo plano de saúde, o momento — que já é delicado — pode se tornar ainda mais difícil. Esse tipo de situação, infelizmente, é mais comum do que se imagina, e muitas vezes ocorre de forma indevida ou sem a devida justificativa legal.
Neste artigo, vamos esclarecer quando uma negativa pode ser considerada abusiva, quais os caminhos legais possíveis e por que é importante estar bem informado para proteger o seu direito à saúde.
Por que os planos de saúde negam tratamentos?
Os planos de saúde são regidos por regras internas e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com frequência, as negativas ocorrem sob alegações como:
- O tratamento não está incluído no rol da ANS;
- O procedimento é considerado experimental;
- O medicamento solicitado é de uso off-label (fora da bula);
- Ausência de cobertura contratual para determinado atendimento;
- Descumprimento de prazos de carência.
Contudo, ainda que essas sejam justificativas comuns, nem sempre elas são válidas do ponto de vista legal. Quando a negativa vai contra a prescrição médica fundamentada e compromete a saúde do paciente, é possível que se configure uma prática abusiva.
O que diz a legislação sobre negativas de cobertura?
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196), e a Lei nº 9.656/98 regula os planos de saúde no Brasil. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações entre beneficiários e operadoras de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou diversos entendimentos importantes sobre o tema. Um dos mais relevantes é o de que a prescrição médica deve prevalecer sobre as diretrizes administrativas do plano, especialmente em situações que envolvam risco à vida ou à integridade do paciente.
Isso significa que, mesmo quando um procedimento não está previsto no rol da ANS, ele pode ser autorizado judicialmente, desde que haja fundamentação médica adequada.
Casos comuns de negativa abusiva
É importante que o beneficiário esteja atento a situações que podem indicar abuso por parte do plano de saúde. Veja alguns exemplos:
- Negativa de medicamentos de alto custo, mesmo quando prescritos por médico habilitado;
- Recusa de exames ou procedimentos urgentes, ainda que essenciais para o diagnóstico ou tratamento;
- Descredenciamento de clínicas ou hospitais em meio ao tratamento, sem oferecer alternativa equivalente;
- Imposição de limites não previstos no contrato, como número máximo de sessões ou prazos incompatíveis com o quadro clínico.
Em muitos desses casos, os tribunais têm entendido que a negativa compromete o direito fundamental à saúde e autoriza a intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento.
O que fazer diante de uma negativa?
Caso um plano de saúde negue um tratamento, é recomendável seguir alguns passos:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora. Esse documento é essencial para análise jurídica.
- Reúna todos os documentos médicos, como laudos, prescrições e exames que fundamentam a necessidade do tratamento.
- Avalie o contrato do plano de saúde, observando cláusulas de cobertura, exclusões e carência.
- Busque orientação jurídica especializada, especialmente em casos urgentes, como internações ou tratamentos oncológicos.
Lembrando que o caminho judicial pode ser uma alternativa viável para garantir o acesso a exames, procedimentos e medicamentos indispensáveis ao tratamento.
Quando procurar um advogado especializado?
Nem todas as negativas configuram ilegalidade. No entanto, diante de dúvidas ou em situações de risco à saúde, é recomendável procurar um advogado com atuação na área de Direito à Saúde.
Esse profissional poderá avaliar os documentos, identificar possíveis abusos e, se necessário, propor medidas judiciais — inclusive ações com pedido de liminar, que podem resultar na liberação rápida do tratamento.
A atuação jurídica, nesses casos, deve ser técnica e sensível à urgência que muitas dessas situações exigem.
Sobre a Dra. Carolina Di Marzio
A Dra. Carolina Di Marzio é advogada atuante nas áreas de Direito Médico e Direito à Saúde. Com experiência em demandas judiciais e extrajudiciais envolvendo planos de saúde, SUS e responsabilidade civil médica, desenvolve seu trabalho com foco técnico e abordagem humanizada.
Seu atendimento é voltado tanto a pacientes quanto a profissionais da área da saúde, com dedicação à escuta qualificada, análise individualizada dos casos e acompanhamento atento às necessidades de cada cliente. Atua de forma remota, oferecendo acessibilidade a pessoas em diferentes regiões do país.