Você já ouviu falar que um procedimento foi negado pelo plano de saúde por “estar fora do Rol da ANS”? Essa justificativa é mais comum do que deveria, e infelizmente muitos pacientes desistem do tratamento ao ouvir essa frase. Mas o que, de fato, isso significa? E mais importante: essa negativa é sempre válida?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil. Uma de suas funções é definir o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consiste em uma lista mínima de exames, consultas e tratamentos que todos os planos são obrigados a cobrir.
Essa lista foi criada para garantir o acesso a tratamentos essenciais, especialmente aqueles que já têm comprovação científica e são amplamente utilizados. Porém, isso não quer dizer que tudo o que está fora do Rol possa ser negado automaticamente.
O plano pode negar tratamento fora do Rol?
A resposta é: depende. O simples fato de um procedimento não estar na lista da ANS não significa que o plano de saúde está dispensado de cobri-lo. Existem critérios importantes que podem obrigar a operadora a autorizar o tratamento mesmo quando ele não está no Rol.
De acordo com o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a exclusão do Rol não pode ser o único motivo para negar a cobertura, especialmente quando:
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Há prescrição médica fundamentada;
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O tratamento é considerado essencial ou imprescindível à saúde e bem-estar do paciente;
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Não há alternativa terapêutica adequada dentro do próprio Rol.
Nessas situações, a negativa pode ser considerada abusiva, e o paciente pode buscar seus direitos — inclusive judicialmente.
Por que é tão importante saber disso?
Infelizmente, muitas pessoas deixam de buscar o tratamento de que precisam porque acreditam que a palavra final é sempre do plano. Mas isso não é verdade. A legislação e os tribunais brasileiros têm reconhecido que a vida e a saúde devem prevalecer sobre critérios exclusivamente financeiros ou administrativos.
Além disso, é fundamental saber que não basta a negativa verbal. O plano é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito, de forma clara, indicando o motivo da recusa. Esse documento é essencial caso seja necessário contestar a decisão.
O que fazer ao receber uma negativa?
Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa com a justificativa de que o tratamento “está fora do Rol da ANS”, é fundamental não aceitar essa decisão sem questionar. O ideal é procurar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso com base nas normas vigentes, nos laudos médicos e no histórico do paciente.
Esses profissionais estão aptos a avaliar a possibilidade de um pedido extrajudicial ou até mesmo de uma ação na Justiça, quando for o caso. Em muitos processos, decisões liminares têm garantido o início do tratamento em poucos dias, principalmente quando se trata de situações urgentes ou de risco à vida.
Dra. Carolina Di Marzio é referência em Direito à Saúde
A Dra. Carolina Di Marzio é advogada com atuação especializada em Direito Médico e Direito à Saúde, com ampla experiência em casos de negativas indevidas por parte dos planos. Sua atuação é pautada na orientação estratégica e humanizada, sempre com foco em garantir o respeito aos direitos dos pacientes e o acesso integral aos tratamentos prescritos por seus médicos.
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